Адсорбер LPS - лечение Грам-отрицательного сепсиса

Сепсис лечение - Адсорбер LPS. Доступное лечение. Необходимое лечение. Эффективное лечение.

 

Адсорбер LPS - лечение Грам-негативного сепсиса

  В начале нового тысячелетия сепсис по-прежнему остается одной из самых актуальных проблем современной медицины в силу неуклонной тенденции к росту заболеваемости и стабильно высокой летальности. Так, септическая летальность у реанимационных больных по данным разных авторов составляет от 40% до 70%, т.е. в Мире от сепсиса каждый день умирает около 1400 человек. Затраты на лечение пациентов с сепсисом в отделениях ОРИТ отнимают до 40% от общего бюджета, выделенного на лечение всех нозологий.
  Причины возникновения сепсиса различны. Основные из них - нозокомиальные инфекции, источником развития которых могут быть гнойные раны (необходимость дренирования), инвазивные диагностические и лечебные процедуры (ИВЛ, интубация, всевозможные виды катетеризаций), интенсивное применение антибиотиков. Сепсис требует очень дорогого лечения. Затраты на одного больного в течение 3-х недель могут превысить 70-90 тысяч долларов.
  В США ежегодно сепсис диагностируется более чем у 750 000 пациентов (с приростом до 1,5% в год), причем тяжелый сепсис встречается у 300 000 больных, а септический шок у 200 000 пациентов, что составляет 27% от всех диагностированных случаев сепсиса.
  На основании законченного в 2003 году в Европе исследования EPISEPSIS было выявлено, что частота случаев сепсиса в индустриально развитых странах составляет 50-100 случаев на 100 000 населения. С исследованием EPISEPSIS перекликаются результаты национального мультицентрового исследования, проведенного в Германии, где частота сепсиса была от 76 до 110 случаев на 100 000 населения. По Российским данным частота тяжелого сепсиса составляет порядка 100 случаев заболевания на 100 000 населения, а септическая смертность занимает 11-е место среди некоронарных причин смерти.
  К сожалению, подобных исследований в Казахстане до настоящего времени не проводилось, хотя их потребность не вызывает никакого сомнения, прежде всего для организации, финансирования и планирования охраны здоровья населения страны. Реальная эпидемиология сепсиса в Казахстане достоверно неизвестна, но можно предположить, что заболеваемость несколько выше, чем в России и составляет приблизительно 130 случаев на 100 000 населения.

Лечение заболевания
  Отсутствие значительного успеха в борьбе с сепсисом побуждает врачей искать новые методы лечения помимо хирургического дренирования очага инфекции и ранней адекватной антибактериальной терапии. В настоящее время самое серьезное значение в лечении сепсиса имеет своевременное и правильное использование методов экстракорпоральной детоксикации. Установлено, что только экстракорпоральные методы позволяют воздействовать на патогенетические механизмы развития септического шока и предупреждать возникновение тяжелых, а порой и фатальных осложнений синдрома полиорганной недостаточности.
  В соответствии с требованиями Мирового Медицинского Сообщества и необходимостью применения инновационных медицинских технологий, компания Алтеко Медикал АБ (Alteco Medical AB), Швеция, используя 40-летний опыт и знания в сфере экстракорпоральной детоксикации, создала новейший продукт, предназначенный для лечения Гр (-) грамотрицательного сепсиса, вызванного Escherichia spp., Klebsiella spp., Proteus spp., H. Influenza, Neisseria spp., Pseudomonas aeruginosa  (синегнойной палочкой), Enterobacter spp. etc.  Инновационный экстракорпоральный биотехнологический продукт называется  ,,Алтеко ЛПС адсорбер,, (Alteco LPS adsorber) или Alteco липополисахаридный адсорбер. В результате проведенных научных исследований установлено, что именно липополисахарид (эндотоксин) является основным первичным " триггером ", который запускает синдром системной воспалительной реакции на Гр (-) грамотрицательную бактериальную инфекцию, приводящую к тяжелому сепсису и эндотоксическому шоку. Адсорбер LPS селективно адсорбирует липополисахарид из цельной крови достоверно снижая его концентрацию на 85%-90%. Помимо этого, значительно снижается концентрация прокальцитонина и цитокинов, что кумулятивно стабилизирует гемодинамику.
  При использовании ,,Алтеко ЛПС,, адсорбции значительно сокращается время госпитализации пациентов в ОРИТ, быстро улучшается состояние, предупреждается развитие полиорганного поражения, уменьшаются общие финансовые затраты на лечение больных с Гр (-) сепсисом. Таким образом, применение ,,Алтеко ЛПС,, селективной адсорбирующей биотехнологии при лечении тяжелого сепсиса и септического шока, представляет собой чрезвычайно обнадеживающие перспективы (см. ,,Проведенные клинические испытания,, - link).


Типы подсоединения адсорбера LPS к пациенту. Метод лечения.

 

 

Гемоперфузия с помощью роликового насоса

 

 

 

 

 

 

 

 

Гемоперфузия и гемофильтрация через аппарат гемодиализа

 

 

 

 


 

 

 

 

 

Гемоперфузия через аппарат искусственного кровообращения (АИК)


 

 

 

 

 

 

Гемоперфузия через  аппарат экстракорпоральной мембранной оксигенации (ЭКМО)

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Применение метода LPS- адсорбции в комплексе интенсивной терапии у пациентов с тяжёлым

грам- отрицательным сепсисом.

  В настоящее время сепсис, несмотря на многолетние интенсивные исследования, направленные на оптимизацию патогенетической терапии, остаётся  одной из главных причин смерти в отделениях реанимации и интенсивной терапии. В США и в странах Европы ежегодно более чем у 500 000 пациентов развивается сепсис и количество подтверждённых случаев не снижается.
 Основной причиной смерти при грамотрицательном сепсисе является эндо-токсиновый шок. Токсические эффекты грамотрицательных бактерий обусловлены их структурным компонентом- термостабильными липополисахаридами (LPS), называемыми эндотоксинами. Эндотоксины оказывают глобальное воздействие на организм как на гуморальном, так и на клеточном уровнях. LPS активизируют каскад комплемента и модулируют различные пути системы коагуляции, вызывая повреждение эндотелия сосудов, ДВС синдром. Вместе с тем, LPS стимулируют миелоидные клетки к синтезу и секреции биологически активных молекул, под действием которых происходит активация лимфоцитов, тучные клетки и базофилы продуцируют факторы хемотаксиса, тромбоциты секретируют факторы роста и коагуляции, макрофаги, моноциты, эндотелиальные клетки секретируют растворимые медиаторы (ФНО-α, ИЛ-1, ИЛ-6, оксид азота, метаболиты арахидоновой кислоты, интерферон-γ и другие). Свободные цитокины активизируют клетки различных тканей и органов, приводя к некрозу и индуцируют апоптоз.
 Большинство методов, направленных на фармакологическую блокаду специфических противоспалительных медиаторов, на практике оказались безуспешными. Клинические исследования, направленные на анализ снижения смертности пациентов от грамотрицательного сепсиса в зависимости от применяемой терапии, показали практически отсутствие прогресса в лечении этого заболевания.
 Тяжёлый сепсис, сопровождающийся развитием полиорганной недостаточности, возникает вследствие генерализованного воспалительного ответа организма, в частности на эндотоксин. Таким образом, в настоящее время эндотоксины рассматриваются как главный фактор, участвующий в патологических проявлениях и последствиях грамотрицательного бактериального сепсиса.
 Широко используются эфферентные методы элиминации эндотоксинов. Вместе с тем, существуют ограничения в скорости и качестве удаления LPS, обусловленные физико- химической основой фильтрационных и конвекционных методов.
 В последние годы появился чрезвычайно перспективный метод лечения-селективная адсорбция LPS.
 В Клинике гнойно-септической хирургии НМЦХ им. Пирогова Н.И. (Москва) в программе интенсивной терапии тяжёлого сепсиса, вызванного Грам- отрицательной микрофлорой применяется LPS- адсорбция при помощи ALTECO LPS Adsorber (Alteco Medical AB, Lund, Sweden, CE mark 0088, LOT LN8-0631)

Приводим результаты лечения четырёх пациентов (Таблица 1).

  

Пол

Возраст

Диагноз

Микрофлора

1

муж

27

Острый субтотальный геморрагический панкреонекроз в стадии гнойных осложнений.  Лапароскопия, санация и дренирование брюшной полости, наложение холецистостомы  Релапароскопия. Санация и дренирование брюшной полости. Дренирование малого сальника. Релапаротомия, вскрытие и дренирование абсцесса в области хвоста поджелудочной железы, секвестрнекрэктомия, санация, дренирование сальниковой сумки и брюшной полости. Релапаротомия, ревизия брюшной полости и сальниковой сумки, тампонирование полости абсцесса хвоста поджелудочной железы.

Осложнения: Тяжёлый сепсис. Параколярные затёки справа и слева. Вторичный распространенный серозно-фибринозный  перитонит. Ранняя спаечная тонкокишечная непроходимость. Синдром эндогенной интоксикации. Респираторный дистресс- синдром взрослых, ДВС- синдром, кишечная недостаточность, почечная недостаточность, водно- электролитные нарушения. Септический шок. Анемия смешанного генеза.

Pseudomonas aeruginosa

2

жен

32

Открытый множественный многооскольчатый перелом стопы и голени правой конечности. Состояние после ампутации правой голени на уровне верхней трети.

 Осложнения: Влажная гангрена культи правой голени. Реампутация правого бедра до уровня верхней трети. Тяжёлый сепсис. Септический шок. Синдром эндогенной интоксикации. Респираторный дистресс- синдром взрослых, ДВС- синдром, почечная недостаточность, водно- электролитные нарушения. Анемия смешанного генеза.

Pseudomonas aeruginosa

Acinetobacter baum.,

S. Aureus (MRSA)

3

муж

23

Гнойный перикардит, состояние после дренирования перикарда, нозокомиальная пневмония двусторонняя, менингоэнцефалит, тяжёлый сепсис, инфаркт селезёнки, гидро-пневмоторакс слева, гидроторакс справа. Тяжёлый сепсис, септический шок.

Klebsiella pneumonia

Staphylococcus aureus,

4

жен

39

Острый гангренозный перфоративный аппендицит, распространенный гнойный перитонит, тяжёлый абдоминальный сепсис, септический шок.

Escherichia coli

Proteus spp..

 В связи с развитием полиорганной недостаточности всем пациентам проводилась продлённая ИВЛ, массивная инфузионная, кардиотропная терапия, целенаправленная антибактериальная терапия по результатам микробиологического исследования.
 Процедура LPS- адсорбции проводилась по методике, описанной ниже:

Подключение адсорбера:

катетер ARROW 12 Fr, доступ - левая бедренная вена.

Заполнение- 0,9 % раствор NaCl,

Режим антикоагуляции- гепарин 800- 1000 ед/час

Скорость кровотока 140 мл/мин

Длительность процедуры 120 мин

Кратность- 2 процедуры через 24 часа.

 Контроль состояния: Центральная гемодинамика, КЩС, газы крови, лактат, Hb, Ht, SatO2 артериальной и венозной крови. Биохимические показатели: креатинин, мочевина, АСТ, АЛТ, билирубин, глюкоза, общий белок, альбумин. Коагулологические показатели: АЧТВ, АТ III, МНО, Фибриноген.

 Концентрация эндотоксина (LAL тест «Cambrex», USA)

 Концентрация TNFα, IL-1β, IL-6 (IFA  «Quantikine», R&D Systems» USA)

 Концентрация PCT (LUMItest PCT, BRAHMS Diagnostica GmbH, Germany)

 Этапы исследования:

1.      5 минут до начала процедуры

2.      5 минут после окончания 1-й прцедуры

3.      6 часов после окончания 1-й процедуры

4.      24 часа после окончания 1-й процедуры (начало 2-й процедуры)

5.      5 минут после окончания 2-й процедуры

 Исходное состояние и результаты исследования представлены в таблице 2.

Таблица 2.

Показатели

Этапы

1

2

3

4

5

LPS  (ед/мл)

1,4 ± 0,00

0,5±0,18

0,8±0,40

0,9±0,27

0,4± 0,18

PCT  (нг/мл)

14,2±3,08

10,0±1,76

9,5±1,64

9,3±0,70

6,1± 1,98

TNFα (пг/мл)

85,9±3,23

76,2±13,93

56,3±5,33

67,4±6,60

33,4± 4,10

IL-1β (пг/мл)

106,4±6,30

72,2±13,70

69,1±1,87

72,3±6,23

41,0± 4,10

IL-6  (пг/мл)

121,8±10,21

89,2±9,84

90,1±10,58

99,3±11,31

58,2± 11,90

CI  (л/мин/м2)

3,0±0,34

2,8±0,05

3,1±0,31

3,5±0,45

3,6± 0,58

АД ср  (мм рт ст)

61,0±6,50

70,8±3,25

74,7±1,78

78,0±4,00

78,5± 3,25

рО2 артер. (мм рт ст)

88,1±5,13

96,1±4,08

98,1±1,11

106,6±8, 63

124,3± 4,30

FiO2 (%)

47,5±2,50

46,3±1,88

41,7±2,22

41,3±1,88

36,3± 1,88

pO2/FiO2

186,0±16,00

195,5±23,75

236,0±12,67

260,0±28,50

344,3± 23,25

Допмин  (мкг/кг/мин)

10,3±1,88

9,2±2,68

7,0±1,33

6,3±1,38

2,5± 1,26

SatO2 артер. (%)

88,3±2,40

92,5±1,08

94,6±1,33

95,6±1,13

98,0± 0,12

SatO2 вен. (%)

79,6±1,43

76,0±1,20

76,8±0,51

73,4±2,15

70,3± 1,02

Лактат (моль/л)

4,4±0,80

4,4±1,05

4,7±0,84

3,4±0,45

1,8±0,30

АЧТВ  (сек)

41,5±10,50

60,5±9,50

62,0±4,67

59,5±3,75

65,0± 8,00

 Концентрация LPS уменьшилась больше чем 70 % после первой процедуры и больше чем на 85 % после второй. Аналогично отмечалось уменьшение концентрации провоспалительных цитокинов. Наблюдалась стабилизация гемодинамики, улучшение оксигенирующей функции лёгких, что к концу проведения адсорбции позволило значительно снизить дозы кардиотоников и степень респираторной поддержки.
 Во всех клинических случаях развития тяжёлого грамм-отрицательного сепсиса применение LPS-адсорбера позволило в короткие сроки стабилизировать состояние пациентов.
 Отмеченное уменьшение на концентрации ЛПС, встречающейся после лечения адсорбера на фоне стандартной интенсивной терапии, интерпретируется нами как результат специфического воздействия селективного удаления эндотоксинов (LPS). Никаких осложнений во время проведения процедуры и в ближайшем периоде не выявлено. Все пациенты остались живы.
 Таким образом, применение селективной LPS адсорбции при помощи ALTECO LPS Adsorber позволяет быстро стабилизировать состояние пациентов, сократить время госпитализации в отделениях интенсивной терапии и реанимации, улучшить результаты лечения пациентов с тяжёлым сепсисом.

Отзывы о клинических испытаниях (Госпиталь Бурденко)

 

 

 
 

ТОО «Med Concept Service» все права защищены, 2009 - 2016г.

Условия пользования сайтом